Berlin: Durchführung des § 76 des Landesbeamtengesetzes (LBG) in Verbindung mit der Landesbeihilfeverordnung (LBhVO)

Senatsverwaltung für Finanzen Stand Januar 2021
Abteilung IV / Landespersonal
IV D 26

Anlage zum RS IV Nr. 03/2021

Durchführung des § 76 des Landesbeamtengesetzes (LBG) in Verbindung mit der Landesbeihilfeverordnung (LBhVO)

hier: Information über die Tragweite krankenversicherungsrechtlicher Grundsatzentscheidungen bei Eintritt in ein Beamtenverhältnis Im Zusammenhang mit der (erstmaligen) Berufung in ein Beamtenverhältnis müssen Beamtinnen und Beamte auch im Hinblick auf die Absicherung ihrer Risiken in Krankheits- und Pflegefällen (hier: bspw. Wahl der Krankenversicherungsart) Entscheidungen treffen, an die sie langfristig oder gegebenenfalls lebenslang gebunden sind.

Die Erfahrung hat gezeigt, dass sich Bedienstete der Tragweite dieser Entscheidung
für sich aber auch mit Blick auf ihre bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen
Angehörigen häufig nicht vollumfänglich bewusst sind.
Aus diesem Grund wurden die nachstehenden Informationen in aktualisierter Form
zusammengestellt, die es neu in das Beamtenverhältnis berufenen Personen
erleichtern soll, sich über das Thema krankenversicherungsrechtliche Möglichkeiten
bei Eintritt in ein Beamtenverhältnis zu informieren.
I. Anspruch auf Beihilfe
Beamtinnen und Beamte des Landes Berlin haben grundsätzlich Anspruch auf Beihilfe
nach § 76 Abs. 1 des Landesbeamtengesetzes (LBG) in Verbindung mit der
Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und
sonstigen Fällen (Landesbeihilfeverordnung – LBhVO).
Die individuelle Beihilfe wird hierbei grundsätzlich nur für notwendige und der Höhe
nach angemessene Aufwendungen unter anderem in Krankheitsfällen gewährt (§ 76
Ab. 2 LBG). Die Höhe der jeweils gewährten Beihilfe hängt vom Bemessungssatz (§ 76
Abs. 3 LBG) ab. Der nicht durch die Beihilfe übernommene Anteil der Aufwendungen
ist gemäß § 193 Abs. 3 Satz 1, 2 Nr. 2 Versicherungsvertragsgesetz bei einer
Krankenversicherung zu versichern.
Leistungen, Leistungsausschlüsse und Leistungseinschränkungen sowie von den
beihilfeberechtigten Personen zu tragende Eigenbehalte orientieren sich am
Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Die Beihilfe ist als eine die Eigenvorsorge ergänzende Leistung konzipiert. Sie soll die
Beamtinnen und Beamten von den durch die Besoldung nicht gedeckten notwendigen
Aufwendungen im angemessenen Umfang freistellen und ist damit ihrem Wesen nach
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eine Hilfeleistung, die – neben der zumutbaren und aus der Besoldung bzw.
Versorgung zu bestreitenden Eigenvorsorge der Beamtinnen und Beamten – nur
ergänzend im angemessenen Umfang einzugreifen hat.
Beihilfen werden nach Prozentsätzen der beihilfefähigen Aufwendungen gewährt.
50 Prozent
• Grundsätzlich beträgt der Bemessungssatz 50 Prozent der entstandenen
beihilfefähigen Aufwendungen für Beihilfeberechtigte.
70 Prozent der beihilfefähigen Aufwendungen werden übernommen für:
• Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezügen, die als
solche beihilfeberechtigt sind,
• berücksichtigungsfähige Ehegattinnen und Ehegatten oder eingetragene
Lebenspartnerinnen und Lebenspartner (abhängig vom Gesamtbetrag
ihrer Einkünfte),
• beihilfeberechtigte Personen, bei denen zwei oder mehr Kinder im
Familienzuschlag berücksichtigt werden. Bei mehreren
beihilfeberechtigten Personen beträgt der Bemessungssatz nur bei einer
beihilfeberechtigten Person 70 Prozent.
80 Prozent der beihilfefähigen Aufwendungen werden übernommen für:
• berücksichtigungsfähige Kinder
• Waisen, die als solche beihilfeberechtigt sind.
II. Versicherungspflicht
Jede Person mit Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland ist verpflichtet, eine
Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Damit sind
auch Beihilfeberechtigte und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen verpflichtet,
eine Krankenversicherung abzuschließen, die die nicht von der Beihilfe getragenen
Aufwendungen abdeckt.
Die Entscheidung über einen angemessenen, die Beihilfeleistungen ergänzenden
Krankenversicherungsschutz sollte in jedem Einzelfall unter Berücksichtigung der
individuellen Gegebenheiten, der möglichen Veränderungen in den familiären
Verhältnissen und des angestrebten Schutzniveaus unter Einbeziehung aller
verfügbaren Informationen erfolgen. Der Abschluss oder die Änderung einer
Krankenversicherung, die ausschließlich auf eine aktuell zu erzielende
Beitragsersparnis abzielt, kann auf lange Sicht unter Umständen zu erhöhten
Aufwendungen führen.
III. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Beamtinnen und Beamte, die vor dem Eintritt in den öffentlichen Dienst Mitglieder der
GKV waren, können auch im Beamtenverhältnis freiwillige Mitglieder der GKV bleiben.
Kinder, Ehegattinnen und Ehegatten sowie Lebenspartnerinnen und Lebenspartner
ohne eigenes Einkommen sind dann beitragsfrei mitversichert. Zudem gilt in der GKV
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das Sachleistungsprinzip, so dass i. d. R. für medizinische Behandlungen sowie für
Arznei-, Heil- und Hilfsmittel nicht finanziell in Vorleistung zu treten ist.
Freiwillig in der GKV versicherte Beamtinnen und Beamte müssen ihre
Krankenversicherungsbeiträge in vollem Umfang allein tragen; einen
Beitragszuschuss des Dienstherrn – vergleichbar mit dem Arbeitgeberanteil bei
versicherungspflichtigen Arbeitnehmern – erhalten sie nicht.
Der Beihilfeanspruch für gesetzlich versicherte Beamtinnen und Beamte geht
regelmäßig ins Leere, da die entstandenen Behandlungskosten im Regelfall von den
gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden.
Auch die in der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Ehegattinnen und Ehegatten sowie
Lebenspartnerinnen und Lebenspartner können sich – unabhängig von der
Entscheidung der Beamtin oder des Beamten – für eine freiwillige Fortsetzung ihrer
Mitgliedschaft in der GKV entscheiden. Dies kann u. a. für Personen sinnvoll sein, die
ihre versicherungspflichtige Beschäftigung in der GKV, z. B. wegen der Betreuung von
Kindern oder der Pflege naher Angehöriger, aufgeben oder unterbrechen,
insbesondere im Hinblick auf eine spätere Mitgliedschaft in der Krankenversicherung
der Rentner (KVdR). Die – gegenüber einer freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV
beitragsbegünstigte – KVdR verlangt u. a. die Erfüllung einer Vorversicherungszeit in
der GKV (9/10 der zweiten Hälfte des Erwerbslebens).
Zeiten, in denen Angehörige über die Beihilfe und einen ergänzenden privaten
Krankenversicherungsschutz abgesichert waren, werden bei dieser
Vorversicherungszeit nicht berücksichtigt. Vor diesem Hintergrund wird eine
frühzeitige Beratung durch eine gesetzliche Krankenkasse vor einem Wechsel in die
private Krankenversicherung empfohlen. Dies gilt insbesondere für
berücksichtigungsfähige Ehegattinnen und Ehegatten bzw. Lebenspartnerinnen und
Lebenspartner, die aller Voraussicht nach später erneut eine
sozialversicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen werden.
Seit März 2020 gibt es für freiwillig in der KV versicherte Beamtinnen und Beamte auch
noch die Möglichkeit, sich für die sog. pauschale Beihilfe zu entscheiden. Nähere
Informationen sind dem Abschnitt V zu entnehmen.
IV. Private Krankenversicherung
Beamtinnen und Beamte sowie ihre beihilfeberechtigten Angehörigen müssen sich –
soweit sie nicht in der GKV versichert sind – bei einem privaten
Krankenversicherungsunternehmen in dem Umfang versichern, in dem sie nicht über
die Beihilfe abgesichert sind.
Die private Krankenversicherung (PKV) bietet ihren Mitgliedern auf die
Beihilfebemessungssätze abgestimmte Tarife an. Dabei ist zu berücksichtigen, dass
die PKV auf dem Individualprinzip basiert. Das bedeutet, dass die Höhe der zu
leistenden Beiträge weitgehend durch das individuelle Gesundheitsrisiko bestimmt
wird. Die Möglichkeit einer beitragsfreien Mitversicherung für Kinder und erwerbslose
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Ehegattinnen und Ehegatten sowie Lebenspartnerinnen und Lebenspartner besteht
nicht; für jede Person ist jeweils ein Versicherungsvertrag abzuschließen.
Grundsätzlich gilt in der PKV das Kostenerstattungsprinzip. Das bedeutet, dass die
Patientin bzw. der Patient die Gesundheitsleistungen zunächst selbst bezahlt und ihre
bzw. seine Auslagen nach Vorlage der Rechnung ganz oder teilweise von der
Beihilfestelle und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen zurückerhält.
Zusätzlich können ergänzende Versicherungen (bspw. Zahnzusatzversicherung)
abgeschlossen und damit das Schutzniveau den individuellen Bedürfnissen angepasst
werden.
Wer sich beim Eintritt in den öffentlichen Dienst für die PKV entscheidet, ist an diese
Entscheidung grundsätzlich dauerhaft gebunden. Es gibt nur in ganz wenigen
Ausnahmefällen die Möglichkeit zur Rückkehr in die GKV. Erlischt zum Beispiel im
Falle einer Ehescheidung für die berücksichtigungsfähige Ehegattin oder den
berücksichtigungsfähigen Ehegatten die Beihilfe, so ist der private
Krankenversicherungsschutz der geschiedenen Ehegattin oder des geschiedenen
Ehegatten auf 100 Prozent zu erhöhen. Das führt in der Regel zu einer deutlich
höheren Versicherungsprämie für die betroffene Person.
Sorgfältig zu prüfen ist zudem, bei welchem privaten Versicherungsunternehmen ein
Vertrag abgeschlossen wird. Spätere Wechselmöglichkeiten zwischen
unterschiedlichen Versicherern können aufgrund der dann erneut anfallenden
Gesundheitsprüfung und der nur bis zum Umfang des Basistarifs übertragbaren
Alterungsrückstellungen mit einer deutlichen Prämienerhöhung einhergehen.
V. Pauschale Beihilfe
Die pauschale Beihilfe als neueste Form der Beihilfe wurde durch das „Gesetz zur
Einführung der pauschalen Beihilfe“ geregelt (GVBl. 9/2020, S. 204) und ist am
18.03.2020, rückwirkend zum 01.01.2020 in Kraft getreten.
Durch die pauschale Beihilfe können beihilfeberechtigte Personen im Land Berlin,
welche freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder in einer privaten
Krankenvollversicherung (PKV) versichert sind, alternativ zur bisherigen individuellen
Beihilfe die Gewährung einer pauschalen Beihilfe beantragen.
Vor Einführung der pauschalen Beihilfe gab es drei Möglichkeiten
krankenversicherungsrechtliche Kosten abzudecken:
• Beihilfekonforme private Krankenteilversicherung und ergänzende individuelle
Beihilfe,
• Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV und ergänzende individuelle Beihilfe,
• Private Krankenvollversicherung und ergänzende individuelle Beihilfe.
Die Einführung der pauschalen Beihilfe ermöglicht es nun beihilfeberechtigten
Personen an Stelle der individuellen Beihilfe die Hälfte der Kosten für eine
Krankenvollversicherung als pauschale Beihilfe zu erhalten.
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Durch die pauschale Beihilfe ergeben sich somit zwei neue
Kombinationsmöglichkeiten:
• Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV und pauschale Beihilfe, ohne Anspruch auf
ergänzende individuelle Beihilfe,
• Private Krankenvollversicherung und pauschale Beihilfe, ohne Anspruch auf
ergänzende individuelle Beihilfe.
Bei der Kombination einer freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV mit der pauschalen
Beihilfe beteiligt sich der Dienstherr grundsätzlich zur Hälfte am
Krankenversicherungsbeitrag. In diesem Fall wird keine ergänzende individuelle
Beihilfe gewährt.
Die Höhe der pauschalen Beihilfe beträgt grundsätzlich die Hälfte der anfallenden
Kosten einer Krankenvollversicherung, unabhängig davon, ob eine Mitgliedschaft in
der GKV oder der PKV besteht.
Sofern eine Krankenvollversicherung bei einer PKV begründet wird, wird die pauschale
Beihilfe jedoch höchstens in Höhe des hälftigen Beitrags im Basistarif gewährt. Denn
der Basistarif der PKV ist mit den Leistungen der GKV in Art, Umfang und Höhe
vergleichbar.
Die Entscheidung für die pauschale Beihilfe ist freiwillig, aber unwiderruflich.
Sollte sich eine beihilfeberechtigte Person für die Beantragung einer pauschalen
Beihilfe entscheiden, entfällt künftig ihr Anspruch auf Gewährung von individueller
Beihilfe. Sofern eine beihilfeberechtigte Person keinen Antrag auf Gewährung einer
pauschalen Beihilfe stellt, wird ihr in unveränderter Weise auch zukünftig individuelle
Beihilfe gewährt.
Detailliertere Informationen zu den Anspruchsvoraussetzungen und
Verfahrensmodalitäten bei der Beantragung der pauschalen Beihilfe können dem
umfänglichen Rundschreiben IV Nr. 50/2020 vom 06.06.2020 zur Einführung der
pauschalen Beihilfe, das in der Rundschreiben Datenbank des Landes Berlin unter
https://www.berlin.de/politik-und-verwaltung/rundschreiben/ abrufbar ist, entnommen
werden.
VI. Öffnungsangebote der PKV
Unter bestimmten Voraussetzungen ermöglicht die PKV beihilfeberechtigten Personen
insbesondere zu Beginn ihres Dienstverhältnisses und ihren Angehörigen einen
erleichterten Zugang zu einer privaten Krankenversicherung.
Für diese Öffnungsaktion gelten die folgenden Bedingungen:
• Aufnahme in normale beihilfekonforme Krankheitskostenvolltarife,
• kein Aufnahmehöchstalter,
• keine Leistungsausschlüsse und
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• Begrenzung eventueller Risikozuschläge auf höchstens 30% des tariflichen
Beitrages.
Das Öffnungsangebot gilt für Beamtenanfängerinnen bzw. -anfänger und deren
Angehörige, jedoch regelmäßig nur innerhalb der ersten sechs Monate nach ihrer
erstmaligen Verbeamtung. Maßgeblich für den Fristbeginn ist der Beginn des
Beamtenverhältnisses, frühestens jedoch nach Beendigung eines etwaigen
Vorbereitungsdienstes. Für Beamtinnen und Beamte auf Probe gilt diese Frist erneut,
wenn sie zuvor im Beamtenverhältnis auf Widerruf und währenddessen in der
Gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren.
Mit den Öffnungsangeboten soll sichergestellt werden, dass jede Beamtin und jeder
Beamte einschließlich der berücksichtigungsfähigen Angehörigen unter zumutbaren
Bedingungen in die PKV aufgenommen werden kann.
Näheres zu den Öffnungsaktionen kann den Seiten des PKV-Verbandes unter:
https://www.pkv.de/positionen/krankenversicherung-fuer-beamtinnen-und-beamte/
sowie den dort bereitgestellten Merkblättern und Broschüren (Stand 06 bzw. 07/2020)
auf den Seiten des PKV-Verbandes entnommen werden.